جمهورية العراق
مجلس الوزراء
مؤسسة الشهداء
دائرة شهداء ضحايا جرائم حزب البعث
استمارة الرواتب المتراكمة للشهداء غير الموظفين

* تملأ الاستمارة من قبل أحد من ذوي الشهداء المشمولين بالقانون

معلومات المستفيد
اسم الاول  
اسم اب  
اسم الجد  
اسم الجد الثاني  
رقم هاتف  
رقم هاتف اخر  

معلومات الشهيد
اسم الاول  
اسم الاب  
اسم الجد  
اسم الجد الثاني  
اسم الام  
اسم اب الام  
اسم جد الام  
التولد  
كيفية الاستشهاد  
تاريخ الاستشهاد  
المديرية  
المحافظة  
رقم القرار    
التحصيل الدراسي  
الشهيد متقاعد قبل الاستشهاد
الشهيد محال للتقاعد قبل الاستشهاد
الشهيد كاسب
الشهيد طالب

المستمسكات الخاصة بالمستفيد
* يجب ان يكون امتداد الصور المرفقة من نوع (jpg) و الحجم اقل من (500KB).
الوجه الاول البطاقة الموحدة او الجنسية    
الوجه الثاني البطاقة الموحدة او الجنسية  
شهادة الجنسية
وجه الاول لبطاقة السكن  
وجه الثاني لبطاقة السكن  

المستمسكات الخاصة بالشهيد
اخر وثيقة تخرج حصل عليها او اي مستمسك اخر يثبت ذلك